Kapitel 1

Sind Sie ein geeigneter Implantat-Kandidat?

- Voraussetzungen zur Implantation

Wer wissen möchte, ob bei ihm ein Zahnimplantat möglich und sinnvoll ist, braucht Zeit. Das erste Beratungsgespräch zwischen einem Patienten und seinem Arzt kann manchmal bis zu einer Stunde und länger dauern. Eine sorgfältige Implantatberatung läßt sich nämlich nicht innerhalb von 15 Minuten erledigen. Je besser ein Patient allerdings vorbereitet ist, desto schneller kann ihm der Arzt ein vorläufiges Behandlungskonzept vorlegen oder ihm sagen »Eine Implantation ist bei Ihnen leider nicht möglich«. Vorbereitet sein heißt: Aufzeichnungen über zurückliegende und aktuelle Erkrankungen (Krankenhausentlassungsberichte, Arztbriefe) sowie Arzneimittel mitbringen. Auf diese Art und Weise gewinnt der Arzt schnell einen Überblick über bestehende Erkrankungen, die unter Umständen eine Implantation von vornherein verbieten oder sie zumindest erschweren.

Zu den grundlegenden Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implantatversorgung gehören neben der Erhebung der Krankengeschichte die Untersuchung des Patienten, das Anfertigen von Röntgenaufnahmen, die sorgfältige Behandlungsplanung einschließlich der Auswahl des Implantatsystems und ein engmaschiges Kontrollsystem (Recall). Das klingt aufwendig, und das ist es auch.

Wer mit einem Zahnimplantat seine verlorengegangenen Zähne ersetzen will, sollte wissen, daß er in den kommenden Monaten einem genauen Behandlungsplan folgen muß, um Komplikationen zu vermeiden. Der Lohn dafür ist ein für mindestens 10 bis 15 Jahre funktionstüchtiger und nicht von den echten Zähnen zu unterscheidender Zahn.

Implantatpatienten sind für jeden Arzt eine besondere Patientengruppe, denn Beratung, Behandlungsplanung, chirurgisches Vorgehen und Kontrollen sind viel aufwendiger als bei Patienten, die lediglich eine Füllung oder eine Zahnkrone benötigen. Wenn der Hauszahnarzt den operativen Eingriff nicht selbst ausführt, wird er seinen Patienten in eine chirurgische Fachpraxis überweisen. Die spätere prothetische Versorgung nach dem Einheilen der Implantate erfolgt anschließend meist wieder beim Zahnarzt.

- Krankengeschichte

Die Krankengeschichte eines Patienten zu erheben, ist für den Implantologen immer der erste Schritt in einem Beratungsgespräch. Die Krankengeschichte umfaßt nicht nur zurückliegende zahnärztliche Behandlungen, sondern auch andere ärztliche Maßnahmen. Dies ist sehr wichtig, weil es häufig ältere Menschen sind, bei denen eine Implantatversorgung zur Diskussion steht. Der Implantatspezialist muß sich daher mit einer Vielzahl allgemeinmedizinischer Erkrankungen auseinandersetzen.

Mit zunehmendem Alter leiden immer mehr Menschen an chronischen Erkrankungen wie etwa Bluthochdruck (Hypertonie), Blutgefäßverkalkung (Arteriosklerose), Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Rheuma (rheumatoide Arthritis) und Knochenabbau (Osteoporose). Je nach Schweregrad der Erkrankung kann sich eine eingeschränkte Gegenanzeige (relative Kontraindikation) zur Implantation ergeben; dann ist eine Implantation zwar möglich, aber nur unter bestimmten Bedingungen. Der Schweregrad einer Erkrankung bestimmt das Ausmaß einer implantologischen Versorgung. Verbietet sich bei einem Patienten aus medizinischen Gründen zum Beispiel eine aufwendige Knochentransplantation in Verbindung mit Implantaten, so muß dies nicht heißen, daß der Patient nicht mit einer einfacheren, ihn weniger belastenden implantologischen Minimalbehandlung gut versorgt werden kann.

Sollte der Arzt nach dem Beratungsgespräch die Implantationen von vornherein für vollständig unmöglich halten (absolute Kontraindikation), dann wird er keinen Eingriff vornehmen.

Bei schweren Allgemeinkrankheiten dürfen Implantate nicht gesetzt werden, weil die Gefahr des Implantatverlustes höher ist als die Chance der Einheilung, die Behandlung die Krankheit verschlimmern oder der Patient die notwendige Mitarbeit nicht leisten kann. Zu diesen absoluten Kontraindikationen gehören:

- frischer Herzinfarkt oder Hirnschlag (Apoplex)

- fortgeschrittenes Krebsleiden

- psychiatrische Erkrankungen (Depression, Manie, Schizophrenie)

- Blutungsneigung (z. B. Bluterkrankheit = Hämophilie)

- nicht einstellbare, entgleiste Zuckerkrankheit (Diabetes)

- nicht einstellbarer Bluthochdruck (Hypertonie)

- schwere Systemerkrankungen, wie z. B. fortgeschrittene Gefäßverkalkung, Immunsuppression (Abwehrschwäche, AIDS)

- Drogenabhängigkeit

Zum Glück lassen sich viele Allgemeinerkrankungen heute mit Medikamenten so gut behandeln, daß hier oft nur eine relative Kontraindikation zur Implantation besteht. Das heißt, der Implantatchirurg berücksichtigt in diesen Fällen die individuelle gesundheitliche Lage, setzt sich mit dem behandelnden Hausarzt in Verbindung und trifft vor diesem Hintergrund seine Entscheidung für oder gegen den Eingriff. Viele gut eingestellte Bluthochdruckpatienten oder Zuckerkranke sind bestens mit Implantaten versorgt worden. Auch der stabile Herzklappenpatient kann von Implantaten profitieren. Es gibt nur wenige Medikamente, deren Einnahme eine Implantation von vornherein unmöglich machen:

- Unter dem Einfluß blutverdünnender Medikamente (Marcumar) können lebensbedrohliche Blutungen auftreten. Aspirin verzögert zwar die Blutgerinnung, das Einbringen von Implantaten ist aber unter Einhaltung bestimmter Vorsichtsmaßnahmen trotzdem möglich.

- Keinerlei Implantate sollten gesetzt werden, wenn der Patient Steroidpräparate (Kortison) in hoher Dosierung, bewußtseinsverändernde Medikamente (Psychopharmaka) oder Präparate zur bewußten Herabsetzung der körpereigenen Abwehr (Immunsuppressiva) einnimmt. Das ist vor allem bei Transplantationspatienten der Fall.

Auf der anderen Seite muß ein Patient im Rahmen der Implantation unter Umständen zusätzlich Medikamente einnehmen, die ihn vor Entzündungen schützen. So ist die Gabe eines Antibiotikums bei Herzklappenpatienten unbedingt erforderlich, denn während des chirurgischen Eingriffs könnten Keime selbst bei sorgfältigstem Vorgehen aus der Mundhöhle in die Blutbahn gelangen und die Herzklappen schädigen.

Auch für Jugendliche gelten besondere Regeln: Zahnimplantate sollten erst eingesetzt werden, wenn das Kieferwachstum abgeschlossen ist. Verfrühte Behandlungen führen im Normalfall nicht zu guten Ergebnissen und oft zu Komplikationen. Es hat sich hierbei als sinnvoller erwiesen, die Zahnlücke zunächst mit einem herausnehmbaren Zahnersatz zu füllen. Oft versuchen Zahnärzte auch, einen beschädigten Zahn mit einer Wurzelbehandlung noch einige Jahre zu erhalten, bis ein Implantat gesetzt werden kann. Bei Mädchen kann der Eingriff meist mit dem 15. oder 16. Lebensjahr gemacht werden, bei Jungen oft erst mit 17 Jahren. Dabei kann das Stadium des Knochenwachstums mit einer Röntgenaufnahme der Hand genau bestimmt werden. Dies gilt, egal, ob nur ein einzelner Zahn ersetzt werden soll, der bei einem Fahrradunfall herausgebrochen wurde, oder ob bei einem Kind eine große Lippen-Kiefer-Gaumenspalte mit Knochenvermehrung und mehreren Implantaten ausgefüllt werden soll.

- Untersuchung von Kiefer und Zähnen

Natürlich muß der Arzt auch untersuchen, ob Erkrankungen des Kauapparates vorliegen, die entweder eine Implantation verbieten oder diese erst nach einer Vorbehandlung zulassen. So müssen vor einer Implantation zerstörte und nicht erhaltungswürdige Zähne entfernt und Zähne mit Bakterienherd über eine Wurzelspitzenresektion saniert werden. Kariöse Zähne sollten ebenso behandelt werden wie Zahnfleischerkrankungen an noch vorhandenen Zähnen; eine sogenannte Parodontoseoperation ist hier die geeignete Therapie.

Aber auch andere zahnmedizinische Probleme können einer Implantation im Wege stehen: Zähneknirschen (Bruxismus), Zungenfunktionsstörungen und Kiefergelenkerkrankungen. Wird zum Beispiel das Zähneknirschen nicht behandelt und beseitigt, werden die Implantate später einer unangebrachten und erhöhten Kaudruckbelastung ausgesetzt. Unweigerlich lockert sich dadurch das Implantat und muß dann entfernt werden. Im gleichen Sinne müssen Kiefergelenkerkrankungen (Gelenkschmerzen, Gelenkscheibenverlagerungen, Ergüsse, Kapselverspannungen, Bewegungsstörungen) behandelt werden, bevor eine Implantation begonnen werden kann.

Der Wunsch des Implantologen: Jeder potentielle Implantatpatient sollte sich vertrauensvoll an ihn wenden und ihm seine medizinischen und zahnmedizinischen Probleme sowie die einzunehmenden Medikamente mitteilen. Nur so kann er unter Abwägung aller Informationen die Entscheidung für oder gegen Implantate treffen. Unter Umständen ist vor einer Implantatversorgung auch nur eine Abänderung der Zusammenstellung der Medikamente erforderlich. Vielfach sind ergänzende allgemeinmedizinische Untersuchungen, die zusätzliche Gabe von Medikamenten, und die Anordnung spezieller Überwachungsmaßnahmen während der Operation notwendig, um eine Implantatversorgung auf medizinisch sichere Beine zu stellen.

Sind all diese wichtigen Begleitumstände geklärt, folgt eine ausführliche klinische Untersuchung. Dabei muß der Ort des Geschehens, also Mund, Kiefer, Gaumen, mit Blick auf die spätere Implantation beurteilt werden. Im Vordergrund steht die Frage: In welchem Zustand befinden sich Knochen und Weichteile im Mund des Patienten? Dabei wird Ihr Arzt mit den Fingern (Palpation) die Höhe und Breite des knöchernen Kieferkammes ertasten. Je höher und dicker der Kieferknochen, desto besser sind die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implantation. Ist der Kieferknochen weniger als fünf Millimeter breit und weniger als acht bis zehn Millimeter hoch, ist eine Implantation schwierig, denn die Knochenmasse reicht nicht aus, um Implantate aufzunehmen. Vor allem der zahnlose Ober- und Unterkieferseitenzahnbereich setzt einer Implantation natürliche Grenzen:

Der Knochen des Oberkiefers grenzt an die Kieferhöhle, die eine natürliche Verbindung zur Nase besitzt und die eingeatmete Luft filtert und erwärmt. Ein eingepflanztes Implantat darf die empfindliche Schleimhautauskleidung der Kieferhöhle nicht durchbrechen. Dies kann zu einer Entzündung der Kieferhöhle führen und den Verlust des Implantates nach sich ziehen (s. Abb. 1).

Durch den Knochen im Seitenzahnbereich des Unterkiefers zieht sich ein Nervenstrang (Nervus mandibularis), der die Aufgabe hat, die Unterlippe und einen Teil des Kinns mit Gefühl zu versorgen. Erreicht man beim Einpflanzen eines Implantates diesen Nerv oder wird er dabei sogar verletzt, kommt es zu einem Gefühlsausfall im Unterlippen- und Kinnbereich. Je nach Schwere der Verletzung kann dieses »Taubheitsgefühl« unterschiedlich lang, unter unglücklichen Umständen sogar dauerhaft anhalten. Gerade diese mögliche Komplikation beunruhigt viele Patienten (siehe auch Kapitel »Risiken und mögliche Komplikationen«). Immer wieder fragen sie, ob es zu einer Gesichtslähmung oder einem schiefen Gesicht kommen kann. Diese Sorge ist jedoch unbegründet. Es handelt sich bei dem Nervenstrang im Unterkiefer nämlich nicht um den Gesichtsnerv (Nervus facialis), der für die Beweglichkeit und den Gesichtsausdruck (Mimik) zuständig ist.

Sollte in Einzelfällen der Kieferknochen zu dünn sein, kann ein Spezialist trotzdem weiterhelfen. Es gibt nämlich neue Techniken, mit denen man über eine Knochenverpflanzung oder über eine gesteuerte örtliche Knochenneubildung eine Vermehrung des Knochens erreichen kann (siehe auch Kapitel »Die Zukunft der Implantologie: Ersatzknochen für schwierige Fälle«).

Neben den Knochengegebenheiten müssen vor einer Implantation auch die Zahnfleischverhältnisse geprüft werden. Bei Vollprothesenträgern schrumpft nämlich im Laufe der Zeit häufig der Kieferknochen. Dadurch wird die Zahnfleischauflage scheinbar zu groß. Sie wird locker und entzündet sich leicht, weil die Prothese nur noch hin- und herwackelt und so die empfindliche Schleimhaut reizt. Dieser Zustand, auch als »Schlotterkamm« bezeichnet, sollte zunächst über eine Zahnfleischstraffung beseitigt werden, um ein gesundes Weichteillager für die Implantate und die entsprechende Suprakonstruktion zu schaffen.

Auch die Lage des Oberkiefers zum Unterkiefer ist sehr wichtig für die spätere Anfertigung eines implantatgetragenen Zahnersatzes. Der Implantatchirurg erkennt sofort, ob sich die Kiefer in einer günstigen Position zueinander befinden. Steht der Unterkiefer zu weit vor und/oder liegt der Oberkiefer zu weit zurück, könnte theoretisch zwar implantiert werden, nur ließe sich dann mit dem Zahnersatz weder abbeißen noch kauen. In diesen Situationen hilft der Kieferchirurg, der die Kiefer über eine operative Verlagerung in eine für die Prothese günstige Position zueinander setzt. Derartige Eingriffe sind allerdings nur in einem Krankenhaus unter Vollnarkose möglich.

- Röntgenaufnahmen

Röntgenaufnahmen sind diagnostische Hilfsmittel, die die vorangegangene klinische Untersuchung ergänzen und eine Beurteilung des Kieferknochens erlauben. Die sogenannte Panoramaaufnahme gibt Hinweise auf die Höhe des verbliebenen Kieferknochens und seine Beziehung zum Restzahnbestand sowie zu Kieferhöhle, Nasenboden und Unterkiefernervkanal. Auf der sogenannten seitlichen Fernröntgenaufnahme sind die Lage der Kiefer zueinander sowie die Höhe und Breite des Restknochens, vor allem im vorderen Bereich, zu erkennen. In besonders schwierigen Fällen lassen sich ganze Kieferabschnitte mit Hilfe von Schichtaufnahmen (Tomogrammen) wiedergeben oder unter Anwendung ausgefeilter Computerprogramme sogar naturgetreu dreidimensional darstellen. Diese Untersuchungen sind zwar teuer, geben aber genauestens Auskunft über den verbliebenen Kieferknochen und die beste Position für die Implantate.

Trotz vieler Einschränkungen und Einwände ist es heute möglich, nahezu jedem Patienten bei entsprechender Vorbereitung ein Zahnimplantat einzusetzen. Allerdings sollte sich jeder einzelne Patient nach der Beratung fragen, ob er den unter Umständen großen Aufwand auf sich nehmen will. Wichtig ist, daß er von einem erfahrenen Arzt über alle Eventualitäten aufgeklärt wird.

Bei den allermeisten Patienten müssen vor der Implantation keine größeren Eingriffe vorgenommen werden. Hier kann die Behandlung bereits mit dem nächsten Arzttermin beginnen. Ergänzend werden meist noch Fotos und zahnärztliche Gipsmodelle angefertigt. Sie sollen die anatomischen Kieferverhältnisse, die Gesichtsstrukturen, den Gebißzustand und die Zahnfleischsituation festhalten.

- Behandlungsplan

Ziel und Zweck des zweiten Beratungsgespräches ist es, dem Patienten die für ihn beste Lösung zu erläutern oder auch andere Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen. Das können durchaus auch herkömmliche, bewährte Prothesen sein. Da Implantatversorgungen nicht billig sind und in ihrem Kostenaufwand weitgehend von der gewählten Lösung abhängen, sollten spätestens in dieser zweiten Konsultation die finanziellen Fragen geklärt werden; denn was nützt Ihnen eine ausgefeilte implantologische Lösung für Ihre Zahnprobleme, wenn Sie die Durchführung nicht bezahlen können (siehe auch Kapitel »Wie teuer ist ein Zahnimplantat?«). In einfach gelagerten Fällen, zum Beispiel eines Einzelzahnersatzes oder einer Standardlösung im zahnlosen Unterkiefer, lassen sich erstes und zweites Beratungsgespräch vielfach zusammenlegen.

Es sollte sich von selbst verstehen, daß der Patient gerade in den Prozeß der Behandlungsplanung aktiv miteinbezogen wird. Darauf sollten Sie auch bestehen. Oftmals gibt es nämlich mehrere Lösungen für ein Problem, wobei jede für sich ein unterschiedliches, aber vollgültiges Behandlungskonzept darstellt und deshalb mit dem Patienten auf seine Bedürfnisse abgestimmt werden muß. Außerdem sollten Sie deutlich Ihre Erwartungen formulieren. Immer wieder kommt es in der Praxis vor, daß sich jemand einen festen Zahnersatz wünscht, dies aber selbst mit den modernsten Verfahren heute noch nicht zu verwirklichen ist. Es macht weder für den Patienten noch für den Arzt Sinn, wenn man solche übertriebenen Erwartungen und unrealistischen Wünsche ohne gründliche Diskussion im Raum stehen läßt. Wichtig ist auch die Aufklärung des Patienten über Vor- und Nachteile sowie mögliche Risiken des für ihn individuell abgestimmten Behandlungsplans. Nur von einem umfassend informierten Patienten kann ein Arzt erwarten, daß er seinen wichtigen Beitrag zum Gelingen der Implantatversorgung beiträgt und zu guter Letzt die eingebrachte Konstruktion auch sorgsam pflegt.

Eine Implantatversorgung verlangt, mehr als jede andere Maßnahme, die gewissenhafte Mitarbeit des Patienten. Dazu gehört eine ausgezeichnete Mundhygiene und das konsequente Einhalten von Kontrollterminen. Findet ein Implantologe schon bei der ersten Untersuchung nachlässig geputzte Zähne und vernachlässigte Gebißverhältnisse, wird er zunächst abwarten. Art, Umfang und Qualität der Zahnpflege bestimmen das weitere Vorgehen. Erst wenn der Patient in der Folgezeit über eine verbesserte Mundhygiene seinen Willen zur aktiven Mitarbeit unter Beweis stellt, sind die Voraussetzungen für eine Implantation erfüllt. Oftmals stößt diese rigide Haltung eines Arztes beim Patienten auf Unverständnis. Niemand mag sich gerne vorhalten lassen, er vernachlässige seine persönliche Hygiene oder werde vermutlich die wichtigen Kontrolltermine nicht einhalten. Der Erfolg dieser sehr kostspieligen Behandlungsmethode hängt jedoch von Ihrer zuverlässigen Mitarbeit in diesen beiden Punkten ab!